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| お名前 | （ふりがな） | 年齢 | □男 □女 |
| （漢字） | 歳 | ||
| 宅配先住所 | |||
| 宅配先電話 | FAX | 携帯 | |
| 平日の日中電話連絡が取れるところ | |||
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| □ベーシックデザインから選択→ | 番号 |
| □マイデザインから選択→ | デザインが分かるように写真・イラストを別紙にてFAX送信して下さい。 |
 ※必ず左右を一回り測る。 |
| 左 | 右 | |
| A：指の一番広いところ（足幅） | cm | cm |
| B：甲の一番高いところ（インスッテプップ周り） | cm | cm |
| C：かかとと足の付け根（ヒール） | cm | cm |
 ※マイデザインで注文する方のみ記入。 |
| 皮革の選択 | □牛革 □トカゲ革 □ワニ革 □オーストリッチ革 □ヘビ革 |
| 皮革の色 | □黒 □茶色 □ローズ □白 □赤 □チョコレート □茶褐色 □ピンク □クリーム □青 □こげ茶 □グレー |
| 靴底 | □皮底 □合成底 |
 ※ベーシックデザインから変更する方とマイデザインで注文する方のみ記入。 ※ベーシックデザインから変更する場合は4,000円の仕様変更料が必要です。 |
| ヒールの高さ（2.5cm〜10cmまで） | cm |
| ●足についてのアンケート |
| 1：外反拇趾はですか？ □はい □いいえ |
| 2：扁平足ですか？ □はい □いいえ |
| 3：その他、足に問題を抱えていますか？ □はい □いいえ |
| ※3を"はい"と答えた方またはリクエストがある方 |
| オーダーメイド価格 | 円 |
| オプション1 | 円 |
| オプション2 | 円 |
| 消費税 | 円 |
| 宅配代金 | 1,000円 |
| 合計 | 円 |
| ブーツをご注文する方は以下をご記入ください。 |
